Imiquimod als behandeling voor CIN
In oktober 2022 hebben we een enquête gehouden onder WOG-leden over de follow-up na Imiquimod behandeling voor CIN-patiënten. De enquête is ingevuld door 47 collegae, waarvan 45 gynaecologen.
De helft van de respondenten (51.1%) geeft CIN-2 en CIN-3 aan als indicatie om Imiquimod te gebruiken. 5% geeft Imiquimod alleen bij CIN3, 23% alleen bij recidief CIN 2/3. Ook geeft 27% (11 respondenten) aan helemaal geen Imiquimod voor te schrijven voor patiënten met CIN. Het protocol op de richtlijnendatabase adviseert om bij t=26 weken cytologie in combinatie met HPV diagnostiek in te zetten. Wij hebben gekeken of en zo ja welke diagnostiek er ingezet wordt vóór t=26 weken.
Bij t=10 weken doet 2,5% (n=1) cytologie, 15% (n=6) een colposcopie zonder biopten en 15% (n=6) een colposcopie met biopten. 67% (n=27) van de ondervraagden doet geen diagnostiek bij t=10 weken.
Bij t=26 weken volgt 63% van de respondenten de richtlijn en verricht cytologie + HPV diagnostiek. De rest van de ondervraagden doet ofwel cytologie + HPV én een colposcopie met biopten, ofwel alleen een colposcopie met biopten.
Uit de opmerkingen bij de vragenlijst komt ook naar voren dat patiënten na counseling vaker ervoor kiezen om geen Imiquimod te gebruiken. Ook wordt genoemd dat er eerst een verpleegkundige adequaat geschoold moet zijn voor de begeleiding.
Volgens onze ervaring is het aan te raden om binnen een vakgroep 1 of 2 collegae de potentiële Imiquimod patiënten te laten zien/counselen/beoordelen.
Suggestie: controle bij start behandeling inclusief uitleg over het inbrengen van tampons.
Advies: streven naar 16 weken 3 keer per week vaginaal inbrengen van tampon met Imiquimod.
Het medicament wordt geleverd in kleine sachets, op tampon (Tampax of OB werken het beste) aanbrengen is goed zelf te doen. Omliggende vulva insmeren met emoliens (bijvoorbeeld Simplex basiszalf).
Overweging: opstellen protocol >
- Telefonisch contact met patiënt na 2 weken
- Na 4 weken consult (telefonisch of fysiek)
- Daarna maandelijks contact (telefonisch of fysiek) bij t=8, t=12 en t=16 weken.
- Bij t=26 weken contact met dedicated gynaecoloog voor follow-up.
Het is mogelijk niet de meest kosteneffectieve behandeling gezien het aantal contactmomenten met een gynaecoloog. Echter heeft het een dermate groot gezondheidsvoordeel voor patiënten, dat het voor deze geselecteerde patiëntengroep, ons inziens de investering waard is. Zeker in overweging nemende dat mogelijke toekomstige morbiditeit (vroeggeboorte) gereduceerd kan worden door deze behandeling.
Hierbij kan men zich afvragen of een verpleegkundige scholen zinvol is voor de kleinere klinieken. Een dedicated gynaecoloog zou hier in zijn of haar praktijk ook ruimte voor kunnen maken/krijgen.
Samenvattend is er een grote praktijkvariatie in ons land, te beginnen bij het wel of niet aanbieden van deze behandeling. Wij realiseren ons dat bovenstaand stuk mogelijk enige discussie kan opleveren en kijken dan ook uit naar eventueel andere visies.
Rie Klomp, gynaecoloog met oncologisch aandachtsgebied (Treant) en Linda Nooij, gynaecoloog oncoloog (LUMC).
