NTOG artikel: Minder ernstige influenza-infecties en complicaties bij pasgeborenen en zwangeren door maternale influenzavaccinatie

19 september 2024

Auteurs: J.J. (Hans) Duvekot, Lisette Y. van de Laar & Imke Schreuder

Trefwoorden: Geneesmiddelen; Vaccinatie; Verloskunde/Gynaecologie; Microbiologie; Publieke gezondheidszorg, Influenza

Samenvatting

Sinds oktober 2023 krijgen álle zwangeren in Nederland tussen 15 oktober en 1 maart influenzavaccinatie aangeboden. Daarmee beschermen zwangeren niet alleen zichzelf, maar vooral ook hun pasgeboren kind tegen mogelijke ernstige gevolgen van influenza-infectie. Goede voorlichting aan zwangeren door verloskundig zorgverleners over veiligheid en werkzaamheid is essentieel voor een goede uitvoering. Aan verloskundig zorgverleners de taak om zoveel mogelijk zwangeren te informeren over de maternale influenzavaccinatie en om de acceptatie te verhogen.

Inleiding

Vanaf 2023 krijgen óók zwangeren zonder een medische indicatie hiervoor met een zwangerschapsduur van ≥22 weken vanuit het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG) de mogelijkheid om zich in de periode tussen 15 oktober en 1 maart bij de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) tegen influenza-infectie te laten vaccineren {Gezondheidsraad, 2021 #23}. Deze influenzavaccinatie is primair bedoeld om pasgeborenen te beschermen tegen mogelijke complicaties van een influenza-infectie in de eerste levensmaanden, maar óók secundair om zwangeren zelf hiertegen te beschermen. De WHO adviseert sinds 2012 om zwangeren wereldwijd een hoge prioriteit te geven in het vaccineren tegen seizoensinfluenza (1). Bijna alle Europese landen vaccineren zwangeren al jaren tegen influenza-infectie.

In Nederland wordt sinds 2021 influenzavaccinatie aan alle zwangeren geadviseerd. Tot 2021 werd dit alleen geadviseerd voor zwangeren met een medische indicatie zoals patiënten met hart- en vaatziekten of diabetes mellitus{Gezondheidsraad, 2021 #23}. Zwangeren met een medische indicatie krijgen de influenzavaccinatie aangeboden via hun huisarts, ongeacht zwangerschapsduur. Zwangeren zónder medische indicatie kunnen vanaf  ≥22 weken zwangerschapsduur de influenzavaccinatie (indien gewenst gecombineerd met kinkhoestvaccinatie) bij de JGZ halen.

Ziektelast

In 2014 adviseerde de gezondheidsraad dat influenzavaccinatie voor alle zwangeren niet nodig was omdat er te weinig aanwijzingen waren dat influenzavaccinatie bij hen een effectieve en doelmatige bescherming tegen gecompliceerd beloop van influenza-infectie biedt {Gezondheidsraad, 2014 #24}. Intussen is uit verschillende onderzoeken gebleken dat zwangeren, ook die zonder medische risicofactoren, een groter risico hebben om in het ziekenhuis te worden opgenomen als gevolg van influenza-infectie t.o.v. niet-zwangeren in dezelfde leeftijdscategorie (2-4). Het risico op IC-opname of sterfte lijkt niet verhoogd (5, 6). Over de ziektelast in Nederland i weinig bekend en zijn alleen betrouwbare gegevens beschikbaar uit de Mexicaanse influenzapandemie van 2009 waarvoor destijds een meldingsplicht werd ingesteld (en niet voor seizoensinfluenza). Toen betrof 6,2% van alle influenza-gerelateerde ziekenhuisopnames een zwangere, terwijl zwangeren slechts 1,1% van de bevolking uitmaakten (7).

Bij zuigelingen leidt influenza-infectie ook tot een groter risico op ziekenhuisopname. Met name kinderen in de eerste 6 levensmaanden zijn kwetsbaar voor ernstige gevolgen van een influenza-infectie (9). De WHO en CDC schatten dat 20-30% van alle pasgeborenen jaarlijks geïnfecteerd raakt met het influenzavirus. Dit zijn ieder jaar omennabij 13.000 baby’s. Hiervan worden ongeveer 300 baby`s opgenomen in het ziekenhuis wegens acute luchtwegproblemen {Gezondheidsraad, 2021 #23}. Uit een omvangrijke systematische review blijkt dat de incidentie van IC-opname bij hen varieert tussen de 0 en 35/100.000 kinderen (8).

Werkzaamheid

Geïnactiveerde influenzavaccins zijn net zo immunogeen en effectief bij zwangeren als bij niet-zwangeren (10). De werkzaamheid van vaccinatie in het tegengaan van influenza-infectie bij zwangeren zelf is beschreven in 3 RCT’s uitgevoerd in Nepal, Mali en Zuid-Afrika (2-4). Uit een gepoolde analyse van deze drie RCT’s met in totaal 10.002 zwangeren bleek een werkzaamheid tegen influenza-infectie van gemiddeld 50% vanaf het moment van vaccinatie tot 6 maanden postpartum, uiteenlopend van 19% tot 70% (Figuur 1). Werkzaamheid was mede afhankelijk van factoren als virusstam en timing van vaccinatie (10). Zo was de effectiviteit aanmerkelijk hoger wanneer de vaccinatie later in de zwangerschap was gegeven. Vaccineren vóór een termijn van 29 weken leidde tot een reductie van 30% (-2 tot 52%) van influenza-infecties; vaccinatie ná 29 weken gaf een reductie van 71% (50 tot 83%) (10).

Bij neonaten werd geen verschil gevonden tussen vroege en late vaccinatie. Bij hen bleek vaccinatie gemiddeld 35% (95%-BI: 19-56) van de influenza-infecties te voorkomen. Bovendien verlaagde de vaccinatie het risico op ziekenhuisopname door influenza-infectie in de eerste 6 levensmaanden met 72% en op een ernstige longontsteking met 20% (11).

Figuur 1: werkzaamheid van de maternale influenzavaccinatie

Veiligheid

De geïnactiveerde influenzavaccins zijn veilig in alle trimesters van de zwangerschap (12). Er bleek in de RCT’s geen verband te bestaan tussen vaccinatie van zwangeren en negatieve zwangerschapsuitkomsten zoals groeivertraging, vroeggeboorte, structurele aangeboren foetale afwijkingen, intra-uteriene sterfte of een laag geboortegewicht (2-4, 13). Een systematische review in 2019 liet na maternale influenzavaccinatie zelfs een afname zien van 13% in het aantal vroeggeboortes en een afname van 18% in het aantal neonaten met een laag geboortegewicht (11). Ook concludeert het bijwerkingencentrum Lareb dat na influenzavaccinatie relatief weinig bijwerkingen gemeld worden en dat deze bijna altijd mild en kortdurend van aard zijn{Lareb, 2024 #26}.

De uitvoering

In Nederland spelen verloskundigen, gynaecologen, huisartsen en JGZ een rol in de uitvoering van maternale influenzavaccinatie. Bij de uitvoering wordt onderscheid gemaakt tussen drie groepen zwangeren: (a) zwangeren met een medische indicatie; (b) zwangeren zonder medische indicatie die tussen 15 oktober en 1 maart ≥22 weken zwanger zijn; en (c) zwangeren zonder medische indicatie die in oktober ≥22 weken zwanger zijn.

a.     Zwangeren met een medische indicatie

Ongeveer 10% van alle zwangeren heeft een medische indicatie voor influenzavaccinatie {RIVM, 2024 #25}. Zij worden door de huisarts geselecteerd en uitgenodigd op het huisartsenvaccinatiespreekuur, ongeacht zwangerschapstermijn. Het primaire doel van vaccineren bij hen is bescherming van de zwangere zelf. Zwangeren met een medische indicatie die ≥22 weken zwanger kunnen hierdoor een dubbele uitnodiging krijgen van hun huisarts of hun verloskundig zorgverlener voor vaccinatie bij de JGZ. Het advies is om samen met haar de voor- en nadelen af te wegen waarbij rekening moet worden gehouden met de betreffende medische indicatie, de zwangerschapstermijn en de epidemiologische situatie op dat moment.

b.    Geen medische indicatie en ≥22 weken zwanger tijdens influenzaseizoen

Zwangeren zonder medische indicatie die tussen 15 oktober en 1 maart ≥22 weken zwanger zijn kunnen hun influenzavaccinatie tegelijkertijd halen met de maternale kinkhoestvaccinatie. Op de RIVM-website staat een tool waarmee zwangeren o.b.v. de uitgerekende datum snel kunnen zien of, en zo ja, wanneer ze de influenzavaccinatie mogen halen (www.rivm.nl/griep-griepprik/griepprik/zwangerschap). De verloskundig zorgverlener is verantwoordelijk voor de voorlichting en verwijzing naar de JGZ als de zwangere tussen 14 en 22 weken zwanger is. De JGZ verzorgt de vaccinatietoediening.

c.     Geen medische indicatie en verder zwanger aan begin influenzaseizoen

Zwangeren zonder medische indicatie die in oktober verder in hun zwangerschap zijn hebben in principe de kinkhoestvaccinatie al gehaald. Wanneer het influenzaseizoen begint is het advies om de influenzavaccinatie alsnog te halen. Deze vrouwen kunnen in dezelfde periode bij de JGZ terecht. Het is belangrijk dat verloskundige zorgverleners vóór start van het influenzaseizoen extra aandacht hebben voor deze groep omdat zij juist bevallen middenin het griepseizoen wanneer hun pasgeborene extra kwetsbaar is.

 

Deelnamegraad

In totaal zijn in het eerste uitvoeringsjaar bij de JGZ 20.003 influenzavaccins aan zwangeren toegediend (vaccinatiegraad 16%). 40% van de zwangeren die tussen 1 oktober 2023 en 1 maart 2024 een maternale vaccinatie via de JGZ haalde koos voor gelijktijdige toediening van de influenza- en kinkhoestvaccinatie. De aantallen zijn exclusief zwangeren met een medische indicatie die bij de huisarts zijn gevaccineerd {RIVM, 2024 #25}. Vaccinatiegraden in andere landen verschillen erg onderling (4% tot meer dan 60%) en zijn mede afhankelijk van uitvoering, beleid en geografie. Overall wordt een duidelijke toename over de jaren gezien. Dit is ook de verwachting voor Nederland.

Het RIVM heeft na het eerste uitvoeringsjaar in mei 2024 een acceptatieonderzoek onder 1.700 recent zwangeren uitgevoerd over maternale influenzavaccinatie [ongepubliceerde data]. Hieruit blijkt duidelijk het belang van het geven van voorlichting door de verloskundig zorgverlener. Een derde van de respondenten heeft aangegeven de influenzavaccinatie tijdens de zwangerschap te hebben gehaald. Slechts de helft heeft voorlichting over deze vaccinatie ontvangen. Zwangeren geven aan het liefst voorlichting over vaccineren van hun zorgverlener te krijgen waarbij verloskundig zorgverleners duidelijk sleutelfiguren zijn in het maken van een vaccinatiekeuze. Zo zijn zwangeren die voorgelicht zijn veel vaker gevaccineerd (51%) dan zwangeren die geen voorlichting hebben gehad (14%). Onder zwangeren die de influenzavaccinatie gehaald hadden was de belangrijkste drijfveer (75%) het beschermen van hun pasgeborenen. Zij ervaarden twijfels over de veiligheid van het influenzavaccin als belangrijkste barrière. Onder ongevaccineerde zwangeren was de belangrijkste barrière dat zij zichzelf gezond voelen (37%) en vanuit die overtuiging geen noodzaak tot vaccinatie voelen. Bovendien bevonden zij zich vaker in een omgeving waarbij hun sociale omgeving de vaccinatie ook niet haalden (46%). De drijfveer ‘mijn pasgeboren baby te beschermen’ vonden ongevaccineerde zwangeren een bijzonder belangrijk argument voor vaccinatie. Het is dus van belang om zwangeren goed te informeren rond deze thema’s. Concluderend zijn factoren als het krijgen van voorlichting, sociale omgeving, veiligheidsperceptie en werkzaamheid het meest van belang in het wel of niet halen van de maternale influenzavaccinatie.

 

Conclusie

Zwangeren en pasgeborenen hebben een verhoogd risico op ziekenhuisopname vanwege influenza-infectie met een ernstiger beloop. Maternale influenzavaccinatie is een veilige en effectieve manier om de gevolgen van influenza-infectie bij beiden te verminderen zoals wereldwijd in vele andere landen ook wordt geadviseerd. Goede voorlichting aan zwangeren door verloskundig zorgverleners over veiligheid en werkzaamheid is essentieel in het maken van een weloverwogen geïnformeerde keuze voor het halen van de influenzavaccinatie en draagt bij aan de acceptatie onder zwangeren.

 

Auteursinformatie

  • Erasmus MC, afd. Verloskunde, Rotterdam: dr. J.J. Duvekot, gynaecoloog-perinatoloog.
  • Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht: drs. L.Y. van de Laar, huisarts.
  • RIVM, Centrum voor Bevolkingsonderzoek, Bilthoven: dr. I. Schreuder, senior programmamedewerker volwassenvaccinaties en implementatie maternale griepvaccinatie.

Contact: I. Schreuder (imke.schreuder@rivm.nl)

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

 

Referenties

  1. Vaccines against influenza WHO position paper – November 2012. Wkly Epidemiol Rec. 2012;87(47):461-76.
  2. Madhi SA, Cutland CL, Kuwanda L, Weinberg A, Hugo A, Jones S, et al. Influenza vaccination of pregnant women and protection of their infants. N Engl J Med. 2014;371(10):918-31.
  3. Steinhoff MC, Katz J, Englund JA, Khatry SK, Shrestha L, Kuypers J, et al. Year-round influenza immunisation during pregnancy in Nepal: a phase 4, randomised, placebo-controlled trial. Lancet Infect Dis. 2017;17(9):981-9.
  4. Tapia MD, Sow SO, Tamboura B, Teguete I, Pasetti MF, Kodio M, et al. Maternal immunisation with trivalent inactivated influenza vaccine for prevention of influenza in infants in Mali: a prospective, active-controlled, observer-blind, randomised phase 4 trial. Lancet Infect Dis. 2016;16(9):1026-35.
  5. Puig-Barbera J, Natividad-Sancho A, Trushakova S, Sominina A, Pisareva M, Ciblak MA, et al. Epidemiology of Hospital Admissions with Influenza during the 2013/2014 Northern Hemisphere Influenza Season: Results from the Global Influenza Hospital Surveillance Network. PLoS One. 2016;11(5):e0154970.
  6. Mazagatos C, Delgado-Sanz C, Oliva J, Gherasim A, Larrauri A, Spanish Influenza Surveillance S. Exploring the risk of severe outcomes and the role of seasonal influenza vaccination in pregnant women hospitalized with confirmed influenza, Spain, 2010/11-2015/16. PLoS One. 2018;13(8):e0200934.
  7. van ’t Klooster TM, Wielders CC, Donker T, Isken L, Meijer A, van den Wijngaard CC, et al. Surveillance of hospitalisations for 2009 pandemic influenza A(H1N1) in the Netherlands, 5 June – 31 December 2009. Euro Surveill. 2010;15(2).
  8. Fell DB, Savitz DA, Kramer MS, Gessner BD, Katz MA, Knight M, et al. Maternal influenza and birth outcomes: systematic review of comparative studies. BJOG. 2017;124(1):48-59.
  9. Silvennoinen H, Peltola V, Vainionpaa R, Ruuskanen O, Heikkinen T. Incidence of influenza-related hospitalizations in different age groups of children in Finland: a 16-year study. Pediatr Infect Dis J. 2011;30(2):e24-8.
  10. Omer SB, Clark DR, Madhi SA, Tapia MD, Nunes MC, Cutland CL, et al. Efficacy, duration of protection, birth outcomes, and infant growth associated with influenza vaccination in pregnancy: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Respir Med. 2020;8(6):597-608.
  11. Nunes MC, Madhi SA. Influenza vaccination during pregnancy for prevention of influenza confirmed illness in the infants: A systematic review and meta-analysis. Hum Vaccin Immunother. 2018;14(3):758-66.
  12. Giles ML, Krishnaswamy S, Macartney K, Cheng A. The safety of inactivated influenza vaccines in pregnancy for birth outcomes: a systematic review. Hum Vaccin Immunother. 2019;15(3):687-99.
  13. Kharbanda EO, Vazquez-Benitez G, Romitti PA, Naleway AL, Cheetham TC, Lipkind HS, et al. First Trimester Influenza Vaccination and Risks for Major Structural Birth Defects in Offspring. J Pediatr. 2017;187:234-9 e4.

Specifiek zoeken?