Basispakket van de gynaecoloog

1. Inleiding
De opleidingen tot medisch specialist, waaronder die voor Verloskunde en Gynaecologie, zijn momenteel onderwerp van discussie.
Discussiepunten zijn o.a.:

• de duur van de vooropleiding
• de leeftijd waarop aan de opleiding wordt begonnen
• de opleidingsduur
• de inhoud van de opleiding
• de wijze van opleiden (meester/gezel versus opleidingsschool)
• verlenging van de opleidingsduur t.g.v. zwangerschaps-, ouderschaps-, studieverloven en deeltijd werken
• de verhouding tussen "productie" en opleiding
• de effecten op de werkdruk van de gynaecoloog
• differentiatie tijdens opleiding
• plaats van de opleiding (academisch versus perifeer)
• wetenschappelijke vorming (voor, tijdens of na de opleiding)
• Europese ontwikkelingen
  

In de huidige door het Centraal College vastgestelde opleidingseisen worden eisen gesteld aan de opleidingsinrichting, de opleider en aan de assistent-geneeskundige. De aan de assistent-geneeskundige gestelde eisen zijn enerzijds in zeer algemene termen (b.v. "grondige kennis van de neonatologische aspecten van de perinatologie") en anderzijds heel precies (b.v. "25 sectiones caesarea") geformuleerd.
Een ad hoc Commissie van het Concilium Obstetricum et Gynaecologicum publiceerde in mei 1998 het rapport Specialistenopleiding Obstetrie en Gynaecologie: Advies eindtermen en leerdoelen. Uitgaande van de vigerende structuur van en de eisen aan de opleiding geeft dit rapport een omschrijving van de eindtermen van de opleiding, geconcretiseerd in leerdoelen met betrekking tot kennis, vaardigheden en attitude, te bereiken in de opeenvolgende fasen van de opleiding.
De NVOG beschikt niet over een document waarin is vastgelegd aan welke eisen de jonge gynaecoloog na beëindiging van de opleiding tenminste moet voldoen.
In deze nota - Het Basispakket van de gynaecoloog - wordt het "eindproduct" van de opleiding tot gynaecoloog gedefinieerd. De gynaecoloog die de opleiding recent heeft afgerond, is in staat zelfstandig te functioneren binnen een obstetrisch/gynaecologisch samenwerkingsverband, c.q. maatschap, vakgroep, praktijk, afdeling of staf. De gynaecoloog zal, afhankelijk van de situatie in het samenwerkingsverband waarin hij/zij werkzaam is, één of meer aandachtsgebieden kiezen.
De omschrijving van de subspecialisaties en/of aandachtsgebieden behoort niet tot het onderwerp van deze nota en blijft buiten beschouwing. Dit belangrijke onderwerp en de hiermee samenhangende aspecten betreffende de ontwikkeling van geaccrediteerde vervolgopleidingen, met aansluitende certificering, zal onderwerp van een volgende nota zijn. De voor de opleiding tot gynaecoloog benodigde structuur en duur van de opleiding komt in deze nota niet aan de orde.
Voor een overzicht van wat op het gebied van kennis, vaardigheden en attitudes verwacht mag worden van een basisarts die aan de opleiding tot gynaecoloog begint, wordt verwezen naar de in het Raamplan 1994 Artsopleiding beschreven eindtermen van de Nederlandse artsopleiding6 .
Deze nota - Het Basispakket van de gynaecoloog - is voorbereid door een ad hoc commissie bestaande uit leden van het Concilium, het Bestuur NVOG, de BBC, de Commissie Kwaliteit en de VAGO.* Voordat deze nota ter besluitvorming wordt voorgelegd aan de ledenvergadering van de NVOG is deze nota ter discussie gesteld op de Oranjedag van het Gynaecongres op 19 november 1999. Hiertoe is deze nota aan alle leden van de NVOG toegestuurd en op het NVOG-net gepubliceerd.
* G.A.van Doorn, J.P.Lips, H.W.Nijman, M.F.Schutte, P.van de Weg

De nota is als volgt opgebouwd. In eerste instantie worden in algemene zin de persoonlijke aspecten benodigd voor het functioneren van de gynaecoloog (paragraaf 2) genoemd. Voor de beschrijving van de vereiste kennis en vaardigheden van de gynaecoloog (paragraaf 3) wordt een onderscheid gemaakt naar de drie verschillende werksituaties (tijdens de diensten, op de polikliniek en in de kliniek), onderverdeeld in Verloskunde en Gynaecologie (incl. fertiliteit en oncologie).
De voor de uitvoering van de werkzaamheden vereiste diagnostische en operatieve verrichtingen worden in de paragrafen 4 en 5 opgesomd. Bij het opstellen van deze nota is zoveel mogelijk aansluiting gezocht bij het rapport Specialistenopleiding Obstetrie en Gynaecologie: Advies eindtermen en leerdoelen 5 .
De tekst, bedoeld voor aan het gynaecologenjargon gewende NVOG-leden, is gecomprimeerd, zonder onnodige uitweidingen, opgesteld.

2. Persoonlijke aspecten benodigd voor het functioneren van de gynaecoloog
In het Raamplan 1994 Artsopleiding wordt een uitgebreide opsomming gegeven van de kennis, vaardigheden en attitudes waarover elke arts dient te beschikken t.a.v. de arts-patiënt relatie, het bewust zijn van het eigen functioneren en de wederzijdse beïnvloeding van werk en privéleven.
Voor de gynaecoloog zijn, om goed te kunnen functioneren, met name sociale en communicatieve vaardigheden van belang.
Daarnaast zal de gynaecoloog aan de volgende aanvullende criteria moeten voldoen:
- tegen onregelmatige werktijden kunnen
- ‘s nachts direct adequaat kunnen handelen
- beschikken over een goede, met name fijne, motoriek en coördinatie en een redelijke spierkracht

3. Kennis en vaardigheden van de gynaecoloog
Als basis zijn kennis en vaardigheden vereist op het niveau zoals dat wordt geëist in de Nederlandse opleiding tot arts met daarboven de kennis en vaardigheden zoals die worden geëist door de NVOG en de MSRC. Het kennisniveau is toetsbaar met behulp van de NVOG voortgangstoets, toetsen van diverse geaccrediteerde cursussen en de visitaties. De vaardigheden worden getoetst door de opleider(s), c.q. het team werkzaam in een opleidingspraktijk.
Voor de uitoefening van het vak van gynaecoloog moet hij/zij volledig in staat zijn tot verrichten van diensten (paragraaf 3.1), het houden van polikliniekspreekuren (paragraaf 3.2), het begeleiden van patiënten op de klinische afdelingen (paragraaf 3.3) en het uitvoeren van de specifieke, bij het specialisme behorende, diagnostische (paragraaf 4) en therapeutische (paragraaf 5) verrichtingen. De gynaecoloog kan complicaties van gynaecologisch en obstetrisch handelen herkennen en de behandeling (zonodig multidisciplinair) realiseren.
Bovendien moet de gynaecoloog in staat zijn te participeren in het management van onderdelen van de ziekenhuisorganisatie (paragraaf 6).
De gynaecoloog is in staat om artikelen en andere bronnen van informatie op de wetenschappelijke kwaliteit te beoordelen.
Verwacht wordt kennis van en kunnen toepassen van de NVOG richtlijnen/standpunten en kwaliteitsnormen.

3.1 Diensten
Tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten draagt de gynaecoloog de verantwoordelijkheid voor de acute patiëntenzorg. Hij/zij moet bekwaam zijn in:

3.1.1 Verloskunde
3.1.1.1 Verrichten van de verloskundige handelingen die noodzakelijk c.q. gewenst zijn tijdens en direct na de baring:

• Begeleiden van normale bevallingen
• Begeleiden van vaginale stuitbevallingen
• Begeleiden van bevallingen bij meerlingen
• Beoordelen en interpreteren van CTG's
• Inbrengen van intra-uteriene bewaking
• Verrichten Micro Bloed Onderzoek en interpreteren van de uitkomsten
• Stellen van de indicatie en verrichten van inleidingen van de baring
• Stellen van indicatie en verrichten van zowel vacuümextractie, forcipale extractie als van sectio caesarea
• Behandeling van verse perineum rupturen, verse totaal rupturen, episiotomie, vagina- en cervixrupturen
• Behandeling van fluxus postpartum
• Verrichten van manuele placentaverwijdering, c.q digitaal natasten
• Diagnostiek en behandeling van vagina- en vulvahematomen
• Beleid uitvoeren zoals dat geldt bij perinatale sterfte

Niet elke handeling zal tijdens de opleiding onder supervisie kunnen worden verricht. De gynaecoloog dient echter wel een grondige kennis te hebben van noodzakelijk te verrichten handelingen bij zeldzaam voorkomende, maar snel ingrijpen vereisende, situaties:

• Diagnostiek en behandeling van inversio uteri
• Opheffen van een schouder dystocie

3.1.1.2 Het opstellen van beleid en behandelplan bij alle acute problemen tijdens zwangerschap, baring en postpartum:

• Diagnostiek en eerste opvang van patiënten met eclampsie, pre-eclampsie, ernstige hypertensie en HELPP-syndroom. Het coördineren van behandelingen die van belang zijn voor het stabiliseren van bovengenoemde patiëntencategorieën.
• Het kunnen beoordelen welke patiënten overgeplaatst moeten worden naar een perinatologisch centrum en het kunnen beoordelen of transport verantwoord is
• Diagnostiek en behandeling van acuut optredende ziektebeelden zoals urineweginfecties, hyperemesis, koorts en trombo-embolische processen
• Diagnostiek en behandeling van pPROM en PROM
• Diagnostiek en behandeling bij bloedverlies tijdens de zwangerschap
• Diagnostiek en behandeling bij dreigende vroeggeboorte
• Diagnostiek en opstellen van beleid bij niet vorderen van de baring
• Indicatiestelling, uitvoeren of coördineren van pijnstilling
• Diagnostiek en behandeling bij koorts durante partu
• Diagnostiek en behandeling bij meconiumhoudend vruchtwater

3.1.1.3 Kennis van de (wettelijke) regels en kunnen afhandelen van de noodzakelijke procedures bij:

• Zwangerschapsafbreking (vroeg en laat)
• Perinatale sterfte (begraven/ cremeren, aangifte)
• Maternale sterfte

3.1.1.4 Algemeen lichamelijk onderzoek en resuscitatie van de pasgeborene

3.1.2 Gynaecologie/fertiliteit
3.1.2.1 Diagnostiek en behandeling van acute pijn van buik of vulva:

• Diagnostiek en behandeling van torsie van ovarium en/of tuba, ovulatie bloeding en geruptureerde adnexcyste
• Diagnostiek en behandeling van PID en diverse SOA, inclusief primaire genitale herpes
• Behandeling van acute Bartholinitis

3.1.2.2 Diagnostiek en behandeling van abnormaal vaginaal bloedverlies:

• Behandeling van vaginale/cervicale trauma's
• Beheersen van problematiek rond dreigende abortus, abortus incompletus en mola-zwangerschap
• Diagnostiek en behandeling van EUG

3.1.2.3 Acute problematiek in relatie tot fertiliteit:

• Plaatsen van een Morning After IUD, voorschrijven van andere MA-therapie
• Diagnostiek en eerste behandeling van het hyperstimulatie syndroom

3.1.2.4 Postoperatieve complicaties:

• Diagnostiek en behandeling van koorts/postoperatieve infecties
• Diagnostiek en behandeling van abdominale nabloedingen en hematomen
• Diagnostiek en behandeling van vaginale nabloedingen
• Diagnostiek en behandeling van ileus
• Diagnostiek van thromboembolische complicaties

3.2 Polikliniek

De gynaecoloog is op de polikliniek bekwaam t.a.v.:

3.2.1 Verloskunde:

• Preconceptionele advisering
• Kennis hebben van indicaties tot antenatale diagnostiek
• Kennis hebben van de afspraken over beleid en taakverdeling met de eerste lijn, inclusief het Verloskundig Vademecum
• Door zwangerschapscontroles opsporen van afwijkingen van normaal en kunnen beoordelen van risico’s
• Het opstellen van beleid bij pathologie en/of een verhoogd risico ten aanzien van zwangerschap, baring en kraambed
• Kunnen adviseren over borstvoeding

3.2.2 Gynaecologie/fertiliteit/oncologie
3.2.2.1 Pijn, abnormaal bloedverlies, palpabele afwijking, incontinentie:

• Diagnostiek en behandeling van diverse klachten over pijn zoals: chronische buikpijn, dysmenorroe, dyspareunie, acute buikpijn, vulvaire pijn en dysurie
• Diagnostiek en behandeling van menstruatiestoornissen
• Diagnostiek en behandeling van metrorragieën, contactbloedingen en bloedverlies in de post menopauze
• Diagnostiek van primaire en secundaire amenorroe
• Diagnostiek en behandeling van palpabele afwijkingen in het kleine bekken
• Diagnostiek en behandeling van zichtbare en palpabele afwijkingen van de vulva
• Diagnostiek en behandeling van prolapsproblematiek
• Coördinatie van de diagnostiek en advisering ten aanzien van onwillekeurig urine- en/of faecesverlies

3.2.2.2 Ontstekingen en infecties:

• Diagnostiek en behandeling van fluor vaginalis en vulvaire jeuk
• Diagnostiek en behandeling van SOA’s en PID

3.2.2.3 Tumoren:

• Diagnostiek en behandeling van benigne tumoren van vulva, vagina, cervix, corpus uteri, ovaria en tubae
• Diagnostiek en behandeling van premalige afwijkingen van vulva, vagina, cervix en endometrium
• Diagnostiek, counseling en begeleiding bij maligne gynaecologische tumoren
• het voeren van een “slecht nieuws”-gesprek

3.2.2.4 Fertiliteit:

• Diagnostiek en indicatiestelling voor behandeling bij kinderwens
• Ovulatieinductie, inclusief monitoring van de follikelgroei

3.2.2.5 Anticonceptie, endocrinologie, PMS, HST:

• Advisering en behandeling bij anticonceptiewens of anticonceptie problemen
• Diagnostiek en advisering bij een PMS
• Behandeling ongewenste zwangerschap, vroege en late zwangerschapsafbreking
• Advisering en behandeling bij klachten in relatie tot climacterium en postmenopauze

3.2.2.6 Psychosomatiek/seksuologie:

• Herkennen, counseling bij en (coördinatie van) diagnostiek bij seksueel misbruik
• Aandacht schenken aan seksueel belast verleden
• Diagnsotiek en counseling bij dyspareunie
• Diagnostiek en counseling bij bekkenbodemhypertonie
• Diagnostiek en counseling bij buikwandneuralgie

3.2.2.7 Mamma problematiek:

• Diagnostiek en behandeling bij puerperale mastitis
• Diagnostiek en behandeling bij galactorroe
• Diagnostiek en advisering bij benigne en maligne nieuwvormingen

3.3 Kliniek
De gynaecoloog is in de kliniek bekwaam t.a.v.:

• Lopen van visites, bepalen en doorvoeren van (pre- en postoperatief) medisch beleid bij de diverse ziektebeelden
• Voeren van afdelingsbesprekingen met andere disciplines, kunnen aanvragen en uitvoeren van intercollegiale consulten
• Kunnen beoordelen van perioperatieve risico's. Kennis hebben van de verschillende soorten anesthesie. Kennis hebben van complicaties door anesthesie
• Het vaststellen en afspreken van een infuusbeleid, antibioticabeleid, antitrombosebeleid
• Het verrichten van de diagnostische en operatieve verrichtingen die behoren tot het basispakket, (zie paragrafen 4 en 5)

4. Basispakket diagnostische verrichtingen
De gynaecoloog beheerst de volgende diagnostische verrichtingen

4.1 Algemeen
Verrichten van algemeen gynaecologisch onderzoek, inclusief direct fluoronderzoek en endometriumbiopsie

4.2 Echoscopisch onderzoek

4.2.1 Verloskundig echoscopisch onderzoek:
Verrichten transabdominale en transvaginale echoscopieën voor de globale beoordeling van uterus met inhoud. Eveneens een algemeen structureel foetaal onderzoek, het meten van de foetale maten nodig voor het bepalen van de zwangerschapsduur en voor beoordeling van de groei, het schatten van de hoeveelheid vruchtwater, het beoordelen van de placentalokalisatie en het bepalen van de chorioniciteit bij gemelli. Onder algemeen structureel foetaal onderzoek wordt verstaan de beoordeling van de aanwezigheid van de diverse organen zoals cerebellum, normaal wijde ventrikels, 4 extremiteiten, een intacte wervelkolom, een hart met een 4-kamerbeeld, diafragma, maag, nieren, intacte buikwand, blaas, aantal navelstrengvaten en de beweeglijkheid van de foetus.

4.2.2 Gynaecologisch echoscopisch onderzoek:

• Transvaginale beoordeling van de uterus, myometrium en endometrium
• Beoordeling van adnexa en follikelmetingen

4.3 Hysterosalpingografie

4.4 Scopieën:

• Hysteroscopie
• Laparoscopie
• Kolposcopie

5. Basispakket operatieve verrichtingen
De gynaecoloog beheerst (indicatiestelling, praktische uitvoering, kennis van de betreffende anatomie, benodigd instrumentarium, materialen en (hecht)technieken) de volgende operatieve verrichtingen:

5.1 Verloskundige operatieve verrichtingen:

• Episiotomie
• (Aspiratie) curettage
• EUG behandeling per laparoscopie
• EUG behandeling per laparotomie
• Cerclage transvaginaal
• Sectio Caesarea
• Repareren van (totaal) rupturen
• Ontlasten vulva hematoom
• Manuele placentaverwijdering

5.2 Gynaecologische operatieve verrichtingen

5.2.1 Vulva:

• Kleine ingrepen
• Marsupialisatie van klier van Bartholini

5.2.2 Vagina:

• Kleine ingrepen

5.2.3 Prolapsoperaties:

• Voorwandplastiek
• Achterwandplastiek

5.2.4 Cervix:

• Kleine ingrepen
• Conisatie
• Diathermische lisexcisie
• Portio amputatie

5.2.5 Corpus uteri:

• Hysteroscopie, eenvoudig therapeutisch (verwijdering IUD, poliep, biopsie)
• Curettage
• Myoomverwijdering per laparotomie
• Hysterectomie vaginaal (adnexa)
• Hysterectomie abdominaal (adnexa)

5.2.6 Adnexa:

• Sterilisatie per laparoscopie
• Sterilisatie per laparotomie
• Resectie adnexafwijking per laparoscopie
• Resectie adnexafwijking per laparotomie
• Adnexextirpatie per laparoscopie
• Adnexextirpatie per laparotomie

5.2.7 Urinewegen:

• Diagnostiek en (coördinatie van) behandeling van blaas- en ureterletsels

5.2.8 Algemeen:

• Adhesiolysis per laparoscopie
• Adhesiolysis per laparotomie
• Darmserosalaesie overhechten

6. Samenwerkingsverband/ziekenhuis
De gynaecoloog is lid van een obstetrisch/gynaecologisch samenwerkingsverband, c.q. maatschap, vakgroep, praktijk, afdeling of staf. De gynaecoloog zal zich inzicht verwerven in de organisatorische, financiële en kwalitatieve aspecten van de praktijkvoering en zal binnen het samenwerkingsverband taken op zich nemen (denk aan roosterplanning, representatie, contacten 1e lijn, protocollering, vertegenwoordiging in commissies, managementparticipatie etc.).
De gynaecoloog is lid van de medische staf en neemt als staflid taken op zich; deze taken worden afgestemd met collega’s. De gynaecoloog verwerft inzicht in organisatorische, financiële en kwalitatieve aspecten van de ziekenhuisorganisatie en de vaardigheden om aan activiteiten van de medische staf deel te nemen (denk aan coördinator polikliniek, budgetcommissie, infectiecommissie, ethische commissie, wetenschapscommissie, klachtencommissie, lid van het stafbestuur, managementparticipatie, etc.).

7. Literatuur
_____________________

1. De opleidingsstructuur. A. Huisman (Concilium), G.H.A.Visser (Bestuur NVOG). Bijlage en agendapunt NVOG ledenvergadering, 20 maart 1999.
2. De opleiding tot gynaecoloog in de volgende eeuw. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, Themanummer. Vol. 110, oktober 1997, nr. 8.
3. Studiedag Concilium Obstetricum et Gynaecologicum. Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie & Gynaecologie, Themanummer. Vol. 112, juni 1999, nr. 5.
4. Algemene opleidingseisen verloskunde en gynaecologie. SRC. Zie: Artsennet
5. Specialistenopleiding Obstetrie en Gynaecologie. Advies eindtermen en leerdoelen. Concilium Obstetricum et Gynaecologicum. Mei 1998.
6. Raamplan 1994 Artsopleiding. Eindtermen van de artsopleiding. Centrale Coördinatiecommissie. December 1993.